اختلال جنسی در زنان، شناخت و درمان

//اختلال جنسی در زنان، شناخت و درمان

به دنبال شروع حركت توسط مسترز و جانسون در اوایل 1970، طوفان تحقیق های علمی در زمینه ی اتیولوژی و درمان اختلالات جنسی زنان آغاز شد. این هیجان اولیه اواخر 1980 و اوایل 1990 متوقف شد. بعد از معرفی سیلدنافیل برای درمان اختلالات نعوظ، طولی نكشید كه موج جدیدی از بررسی های علمی اختلالات جنسی زنان ایجاد شد.

در سال 1966 ، ویلیام مسترز و ویرژینیا جانسون در مورد پاسخ های جنسی انسان از طریق مشاهدات مستقیم و اندازه گیری های فیزیكی تعریفی ارائه دادند و مدل خطی را که شامل چهار فاز: هیجان برانگیختن (excitement)، پلاتو ( plateau )، ارگاسم (orgasm ) و آرامیدگی (resolution) بود پیشنهاد كردند. این تقسیمات چارچوب مفیدی را برای تعریف ها و مطالعات آینده به وجود آورند. همراه با تکامل مدل عملكرد جنسی، مسترز و جانسون به تفاوت های وابسته به جنس بین عملكرد جنسی زنان و مردان پی بردند، آنها عملكرد جنسی مردان را به صورت یك سیكل واحد (شكل 1) نشان دادند اما در زنان الگوی متفاوتی گزارش شد كه شامل تنوع پاسخ و تنوع در شدت و طول عملكرد بود.

مدل های مسترز و جانسون برای عملكرد جنسی زنان و مردان در خطی و فازیك بودن شبیه بودند. هر دو با انگیختگی شروع می شدند و با ارگاسم پایان می یافتند. هلن سینگر كاپلن و هارولد لیف با پیشنهاد مفهوم «میل» (desire ) برای افرادی که فقدان انگیزه جنسی بودند، نظریه مسترز و جانسون را کامل کردند. آن ها میل را به عنوان فاز اولیه یا فاكتور برانگیزاننده، جهت آغاز سیكل سه فازی عملكرد جنسی (میل، انگیختگی و ارگاسم ) معرفی كردند. تصور می شد میل هم در جنس زن و هم مرد مستقیماً عملكردهای فیزیولوژیكی انگیختگی و ارگاسم را باعث می گردید و نتیجه آن احتقان عمومی نواحی تناسلی، كه در مردان به صورت اركشن یا نعوظ پنیس و در زنان به صورت لوبریكاسیون واژینال و تورم لب ها و كلیتوریس، و عملكرده های میوتونیك رفلكسی به دنبال انزال در مردان و ارگاسم در هردو جنس بود. به هر حال، تصور می شد میل برای شروع این پاسخ های فیزیولوژیك الزامی بود.

بررسی های بیشتر در الگوهای عملكرد جنسی منجر به فهم عمیق تر از تفاوت های وابسته به جنس و عملكردها شده است. در سال1991 لئونورتیفر متوجه اجزای غیر تناسلی ارضای جنسی زنان شد. احترام و رابطه ی متقابل ، آغوش های احساسی و صمیمیت به عنوان نیروهای برانگیزاننده برای ایجاد فعالیت جنسی مطرح شد.

برعكس زنان، مردان یك ارتباط آشكار فیزیكی و قوی در مورد انگیختگی (arousal ) و عملكرد جنسی (response ) بین ذهنیت و تظاهرات نواحی ژنیتال نشان می دهند. با تحریك جنسی، انقباض عروق ژنیتال باعث سختی و صلابت پنیس شده و ادامه ی تحریك منجر به ارگاسم و انزال می شود . برعكس این یافته، عملكرد و برانگیختگی جنسی زنان نه تنها در اندازه گیری مشكل دارد بلكه به آسانی توسط زن درك نمی شود.

از نظر ماهیت میل جنسی زنان، انگیختگی و میل همزمان اتفاق می افتد و هركدام با افزودن دیگری در یك الگوی فعال و انفعالی (واكنشی) به جلو می روند. بسیاری از زنان در اعمال جنسی بی طرف اند و از روی قصد تصمیم می گیرند تا متقاضی روابط جنسی باشند و یا به درخواست های جنسی پاسخ دهند. این تصمیم عمدتا در پاسخ به نیاز بزرگ تری برای ایجاد یک ارتباط عاطفی و روانی می باشد. در مدل بای سون ، اشتیاق برای داشتن رابطه ی جنسی صمیمی و احساسی ، نیروی برانگیزاننده ی رفتار فیزیكی و جنسی را ایجاد می كند.

 

مطالعات انجام شده روی مشكلات و اختلالات جنسی زنان

در اوایل سال 1990 مطالعه ی با نام سلامت ملی و زندگی اجتماعی (NHSLS) انجام شد که اطلاعات اپیدمیولوژیكی در مورد اختلالات جنسی در امریكا ارائه داد . این اطلاعات باعث روشن شدن ماهیت گسترده ی مشكلات جنسی در جوامع به خصوص در میان زنان (43%) در مقایسه با مردان(31%) گردید. یك سوم از زنان مشكلاتی را در علاقه و میل به رابطه ی جنسی متذكر شدند ، یك چهارم عدم درك ارگاسم را عنوان کردند و یك پنجم از مشكلات در لوبریكاسیون واژن شکایت داشتند. در كل 20% زنان رابطه ی جنسی را به عنوان تجربه ی غیر دلپذیر ذكر كردند.

افزایش سن(به خصوص درزمان یائسگی)، سطوح پایین دستیابی به تحصیلات ، مجرد بودن، پایین بودن سلامت روانی و فیزیكی، تجارب جنسی منفی قبلی، همه با افزایش بروز مشكلات جنسی مرتبط می باشند. در بسیاری از زنان، اختلالات جنسی باعث نگرانی های عمیق فیزیكی، سایكولوژیكی و احساسی می شود كه این امر منجربه کیفیت زندگی آن ها آسیب می زند. برآوردهای پیشین اختلالات جنسی در میان زنان سالم از نظر آماری بسیار تفاوت دارد. در مطالعه انجام شده توسطCorey وSpector ، شیوع 5 تا10 درصدی از عدم ارگاسم مادام العمر گزارش شد، با اشاره به اینكه 70% این زنان در نزدیكی ارگاسم نداشتند. بیشتر شكایت زنان به ترتیب شامل كاهش میزان میل جنسی و برانگیختگی بود. مطالعات دیگر کاهش میل و برانگیختگی جنسی را تا 50% زنان نشان داده اند در در مطالعه ای که فرانک و همکارانش بر روی 100 زوج خوشبخت با نژاد همسان انجام دادند كه در آن 63% زنان اختلال جنسی مربوط به عدم برانگیختگی و ارگاسم را ذكر می كردند. مشكلات جنسی با پارامتر هایی كه به مایه های احساسی روابط جنسی مربوط بود(عدم آرامش ، فقدان علاقه و میل جنسی، حركات بازی گونه ی ناكافی قبل از نزدیكی) در 77% زنان گزارش شد. تنها نصف شوهرانشان این مشكل را در زوج خود فهمیده بودند.

یافته ها ی این نظریه حاکی از آن بود که زنان نیاز بیشتری به روابط احساسی مرتبط به رفتارهای جنسی دارند و به همین دلیل وقتی شریك جنسی آن ها توانایی ایجاد حس بیشتری از ارتباطات جنسی را ندارد، ناكام می شوند.

رابطه ی جنسی زنان به دنبال آزمایش موفقیت آمیز دارو درمانی خوراكی با سلیدنافیل برای درمان اختلالات نعوظ مردان کیفیت بهتری پیدا کرد. اطلاعات اولیه استفاده از سیلدنافیل در زنان خوشبینانه نبود و بیشتر به دلیل گزارش 50% اثر پلاسبوی دارو در این تحقیقات بود. این موضوع به ماهیت چند بعدی عملكرد جنسی زنان با تاكید به اثر جنبه های سایكولوژیكی و احساسی، در قبال جنبه ی فیزیكی خالص اشاره دارد.

 

طبقه بندی اختلالات جنسی در زنان

سیستم های طبقه بندی اختلالات جنسی در زنان بر پایه ی مدل خطی و گسسته ای كه در ابتدا توسط مسترز و جانسون و كاپلان اعلام شد( اختلالات میل، برانگیختگی ، ارگاسم و درد جنسی) می باشد .

سه سیستم اصلی طبقه بندی وجود دارد كه عبارتند از:

1- سیستم بین المللی طبقه بندی بیماری (ICD-10) سازمان های بهداشت جهانی (WHO) در سال 1992.

2- نظامنامه ی آماری و تشخیص اختلالات ذهنی(DSM-IV-TR) از طبقه بندی های روان پزشكی آمریكایی در سال 2000.

3- سیستم طبقه بندی شده توسط موسسه ی آمریكایی بیماری های ارولوژی (AFUD) در سال 2000.

با توجه به ICD-10 ، اختلالات جنسی به عنوان « مواردی که فرد برای شركت در رابطه ی جنسی، مطابق تمایلات خود توانایی ندارد» تعریف می شود. بر این اساس هفت مورد گروه بندی شده عبارتند از:

1- فقدان یا از دست رفتن میل جنسی

2- بیزاری از روابط جنسی

3- اختلال در پاسخ های نواحی تناسلی

4- اختلال ارگاسمیك

5- واژینیسموس غیر ارگانیك

6- دیس پارونی غیر ارگانیك

7- ازدیاد تحریك جنسی

طبقه بندی DSM-IV-TR اختلالات جنسی را به عنوان «اختلال در تمایلات جنسی و یا تغییرات روانی فیزیولوژیكی (Psycho physiological )كه سیكل عملكرد جنسی را مشخص كرده و باعث ناراحتی بارز و مشكلات میان فردی می شود» تعریف كرده است. اختلالات در این تعریف عبارتند از:

1- اختلال میل جنسی كم فعال

2- بیزاری از رابطه ی جنسی

3- اختلال برانگیختگی زنان

4- اختلال ارگاسمیك زنان

5- دیس پارونی

6- واژینسموس.

همچنین، برای تعیین هریك از این تشخیص ها ، زن باید شخصاً (و نه در تقابل دو طرفه) از آن احساس ناراحتی كند.

انتقاد از DSM-IV-TR ناشی از توجه قرار دادن زیاد پاسخ نواحی تناسلی می باشد در حالیكه وجوه احساسی و عاطفی روابط دو طرفه جنسی را كمترمورد توجه قرار گرفته است، در صورتی كه موضوع آخر در زنان بسیار بیشتر از عملكرد فیزیكی ژنیتال نقش دارد.

 

طبقه بندی مجمع AFUD و تعریف های اختلالات جنسی زنان عبارتند از:

1 -اختلالات میل جنسی (Sexual desire disorders )

اختلالات میل جنسی كم فعال: كاهش یا فقدان دائمی یا گاه به گاه از میل و هوس، فكرهای جنسی و یا میل برای رابطه ی جنسی، كه منجر به ناراحتی های شخصی شود.

اختلالات بیزاری از روابط جنسی : بیزاری تشویشی دائمی یاگاه به گاه و ممانعت از تماس جنسی با شریك جنسی ، كه منجر به ناراحتی های شخصی شود.

2- اختلالات انگیختگی جنسی(Sexual arousal disorders ): ناتوانی دائمی یا گاه به گاه برای دستیابی یا حفظ هیجان كافی رابطه ی جنسی، كه ناراحتی شخصی ایجاد كند و می تواند ناشی از فقدان هیجان درونی، یا تناسلی ( تورم یا لوبریكاسیون) یا دیگر پاسخ های سوماتیك باشد.

3- اختلالات ارگاسمیك (orgasmic disorders ): اختلالات دائمی یا گاه به گاه ، یا فقدان دستیابی به ارگاسم به دنبال تحریك و برانگیختگی جنسی كه باعث ناراحتی های شخص شود.

4- اختلالات دردناك جنسی:

دیسپارونی: درد ژنیتال گاه به گاه یا دائمی در ارتباط با نزدیكی جنسی.

واژینیسموس : اسپاسم غیر ارادی دائمی یا راجعه ی عضلات یك سوم خارجی واژن كه با دخول مرتبط است و ناراحتی شخصی ایجاد می كند.

دیگر اختلالات جنسی دردناك ( غیر مقاربتی): درد نواحی تناسلی دائمی یا گاه به گاه كه توسط تحریك جنسی غیر مقاربتی ایجاد می شود.

بررسی استرس های شخصی به عنوان وسیله ی اندازه گیری كیفیت زندگی برای بیشتر گروه های تشخیصی مطرح می باشد. این موضوع، ماهیت درونی اختلال جنسی زنان را نشان می دهد و در نتیجه اهمیت زیاد تكیه كردن روی گزارشات شخصی بیماران در بررسی بالینی در برابر تمركز روی داده های آناتومیك ( ژنیتال) یا فیزیولوژیك را مطرح می كند.

اختلال میل جنسی كم فعال (hypoactive sexual desire disorder ) عدم قدرت پذیرش فعالیت جنسی آغاز شده توسط شریك جنسی را نیز در بر می گیرد. این تعریف همچنین شامل فقدان یا کاهش دائمی میل جنسی می باشد لذا نوسانات موقعیتی در میل یا علاقه ی جنسی از این تعریف حذف می گردد .

اختلال انگیختگی جنسی (sexual arousal desire disorder ) ضمن توجه به پارامترهای فیزیولوژیك بیرونی، انگیختگی ژنیتالیا را نیز در بر می گیرد تا جزء درونی قوی عملكرد جنسی طبیعی را بیان كند.

اختلال انگیختگی جنسی پاسخ های انگیختگی و هیجان سوماتیك بیرونی غیر تناسلی را نیز مطرح می کند. در اختلال ارگاسمیك، به مشكلات و یا تأخیر در دستیابی به ارگاسم و فقدان ارگاسم نیز اشاره می شود.

در اختلالات جنسی دردناك، دردهای توأم با تحریك جنسی كه همراه با دخول یا مقاربت نبودند قرار داده می شود.

Levine اخیرا یك مدل انگیزشی سه جانبه از میل جنسی متشكل از آرزو (wish )، تحریك (drive ) و محرک ( motive ) ارائه كرده است.

 

هیجان درونی ذهنی

در برگیری هیجان ذهنی یا درونی ، مثل عملكردهای سوماتیك غیر ژنیتال برای برانگیختگی جنسی ، عامل خوشایند دیگری بود . با این كه هیجان فیزیولوژیك به صورت تورم و لوبركاسیون ژنیتال وجه مهمی از برانگیختگی جنسی فرد سالم است، پیشرفت های اخیر در علوم پایه و بالینی ، اهمیت توأم پاسخ های غیر ژنیتالی سوماتیك را در زنان آشكار كرده است.

درد غیر مقاربتی

این موضوع به دردهای دائمی یا گاه به گاهی که به دنبال تحریك غیر مقاربتی به وجود می آید اشاره می كند.

 

درد جنسی در مقابل درد ژنیتالی

درد جنسی در زمان رفتار های به خصوص اتفاق می افتد ولی در درد ژنیتالی، درد در عضو جنسی است و به علت فعالیت جنسی نیست .

واژنیسیموس: «واژنیسیموس» روی دخول یا مقاربت كه منجر به اسپاسم های واژینال می شود تأکید دارد و در واقع نیازی به وجود درد در آن نیست. اطلاعات عینی كه نشان دهنده اتیولوژی و ناحیه ی دقیق فعالیت زیاد عضلانی برای ممانعت از دخول پنیس باشد وجود ندارد.

رضایتمندی جنسی: اختلال ارضای جنسی می تواند به عنوان یك عامل شكننده در فاز آرامیدگی از سیكل عملكرد جنسی باشد. عدم معمولا در میان زنان اتصال بین عملكرد جنسی و ارضای جنسی گزارش شده است.بیشتر ادراك زنان از كیفیت روابط جنسی خودشان، به سختی متاثر از حالت محرك خود رابطه می باشد.

 

سندروم كمبود آندروژن زنانه (Female Androgen Insufficincey syndrome ):

آندروژن ها برای تكامل دستگاه تولید مثل زنان به عنوان پیش ساز اولیه بیوسنتز استروژن الزامی هستند. آندروژن ها روی دانسیته ی استخوان ها، میل جنسی، حجم و قدرت عضلانی، خلق، انرژی و توزیع بافت چربی اثر می گذارند. به منظور به دست آوردن یك درك فراگیرتر از كمبود آندروژن زنان، آشنایی با موارد زیر لازم است:

1- فیزیولوژی پایه ی تستوسترون در زنان

2- تشخیص علائم كمبود آندروژن

3- دانستن علل پزشکی ممكن

4- آشنایی با چگونگی و زمان درخواست انجام آزمایش های ضروری

5- داشتن یك الگوریتم تصمیم گیری برای كمبود آندروژن زنان قبل از در نظر گرفتن درمان های انتخابی.

 

تولید آندروژن

گروه استروئیدهای C19 ، جمعاً به عنوان آندروژن هایی شناخته شده اند که شامل تستوسترون، آندروستن دیون، دی هیدرواپی آندروسترون(DHEA)، دی هیدرواپی آندروسترون سولفات(DHEA-S) ، و 5-دی هیدروتستوسترون(DHT) می باشند. از این استروئید ها، تستوسترون و DHT فعالیت آندروژنیک قوی تری دارند. زنان به طور میانگین روزانه 400 میکرو گرم تستوسترون تولید می كنند. تولید آندروژن ها در بدن در غدد آدرنال و تخمدان ها و بافت های محیطی صورت می گیرد.

علائم كمبود آندروژن: یك سری علائم و نشانه ها می تواند پزشك را به ظن كمبود آندروژن هدایت كند.بیشترین شكایت­زنان و مردان درصورت کمبودآندروژن، كاهش میل جنسی است. ولی بیماری های مزمن نیز می توانند باعث كاهش میل جنسی و اشتباه در تشخیص شود. علائمی كه بیشتر در كمبود آندروژن مشاهده می شود شامل كاهش لیبیدو، افزایش تجمع چربی و كاهش لوبریكاسیون واژن است. كاهش میل جنسی شایع ترین علامت ابراز شده در طول دهه های بین 18 تا 59 سالگی می باشد.كاهش­لیبیدویامیل­جنسی می تواند شامل یك میل تقلیل یافته برای به كار گیری فعالیت یا رابطه ی جنسی و نیز كاهش در خیال یا تصور جنسی باشد. ممکن است تفکیک بین افسردگی و اختلال جنسی به سختی صورت گیرد. خلق و تمایل یكنواخت از علائمی هستند كه با كاهش عمومی حس خوب بودن (well-being ) همراه هستند، و خلق كاهش یافته می تواند نتیجه كمبود آندروژن و كاهش لیبیدو یا هردو به وجود آید. در زنان یائسه ، علائم مشابه با كمبود استروژن دیده می شود. در زنی كه استروژن جایگزین دریافت می كند علائم كمبود آندروژن بیشتر ثانویه خواهد بود. این نتیجه گیری بعد از ارزیابی كامل دیگر عوامل مثل روابط یا بگومگوهای زوجین، بیماری های همزمان، عوارض داروها و افسردگی از قبل وجود دارد یا در نتیجه ی كمبود رابطه ی جنسی به دست می آید.

در حال حاضر اختلال میل جنسی كم فعال را به عنوان كمبود (فقدان) دائمی یاگاه به گاه تمایلات و تفكرات جنسی و یا میل برای پذیرندگی فعالیت جنسی كه باعث ناراحتی های شخصی می شود تعریف كرده اند. پزشكان باید ابعاد مختلف میل جنسی را در زنان بدانند. این موارد شامل شواهد و اطلاعات جنسی، مواجهه شدن های قبلی، انتظارات، عقاید فرهنگی، دسترسی به شریك جنسی، موقعیت هورمونی و سلامت عمومی می باشد.

كاهش تمایلات جنسی معمولا همراه با فقدان میل جنسی است. بعضی زنان ممكن است كاهش انرژی و ضعف سلامت را كه هردو اجزای درونی می باشند، گزارش كنند. مطالعات نشان می دهد جایگزینی تستوسترون در زنان قبل و بعد از یائسگی باعث حفظ سلامت آن ها می شود. سطوح كمتر آندروژن سبب آتروفی بیشتر واژن و كاهش لوبریكاسیون آن می شود. همچنین زنانی كه كاهش لوبریكاسیون واژن دارند سطوح پایین آندروژن را به همراه آتروفی زیاد واژن نشان می دهند. ضعف عضلانی و اختلال در دستیابی به برانگیختگی و ارگاسم جنسی، معمولا نیازمند یك تحریك طولانی تا نقطه ی تحریک پذیری، در مقایسه با سابقه ی جنسی قبلی می باشد.

 

علل كمبود آندروژن

بهترین اندیكاسیون برای جایگزینی آندروژن، منوپوز پس از اعمال جراحی است. بعد از هیستركتومی و برداشتن دو طرفه تخمدان ها، سطوح تستوسترون تا نصف كاهش می یابد و تنها غدد آدرنال برای تولید تستوسترون باقی می مانند. همچنین بیماران با نارسایی تخمدان ها ی نابالغ نیز كاهش سطوح آندروژن را نشان می دهند.

كموتراپی و رادیوتراپی می توانند موجب آسیب دیدن سلول های تخمدان ها و در نتیجه اختلالات هورمونی گردند. درمان آنتاگونیستی هورمون های آزاد کننده گونادوتریپین (GnRH) نیز همین نتیجه را می دهد. درمان با كورتیزون یا دیگر استروئیدها باعث توقف ترشح هیپوفیزی هورمون آدرنوكورتیكوتروپیك (ACTH) و كاهش تولید آدرنالی آندروژن می شود.

استروژن های خوراكی مصرف شده به عنوان داروهای ضد حاملگی یا درمان جایگزینی هورمونی باعث كاهش تولید تخمدانی آندروژن ها و پیش ساز های آن می شود. استروژن خوراكی باعث می شود گونادوتروپین LH و FSH ، كه در زمان یائسگی افزایش می یابند کاهش یابند و در نتیجه تولید تستوسترون كاهش یابد. استروژن باعث می شود گلوبولین متصل به هورمون جنسی (SHBG) كه به تستوسترون متصل شده افزایش یابد و درصد آزاد یعنی جزء فعال متابولیكی تستوسترون كه می تواند به بافت ها برسد را كاهش می دهد. این موضوع در موارد دیگر افزایش سطوح SHBG مثل حاملگی، سیروز، افزایش هورمون تیروئید، آنوركسی نروزا یا داروهای ضد تشنج نیز مشاهده می شود.

«كم فعالی غده ی هیپوفیز(Hypopitutarism)، به هر علتی، منجر به توقف تولید آندروژن و استروژن و كاهش فعالیت غده ی هیپوفیز می شود و فعالیت غدد آدرنال و تخمدان كاهش می یابند.

بیماری های وخیم و حاد باعث می شود سطوح گونادوتروپین، حتی در زنان یائسه كه سطوح آن ها

معمولا افزایش یافته است کاهش یابد. بیماری های مزمن، محور مركزی گونادوتروپین را متوقف می کند و منجر به کاهش تولید تستوسترون می شود. در بیماری های سیستمیك حاد، مزمن و یا شدید، بدن تولید آندروژن ها را به كورتیزول و اپی نفرین ( آدرنالین) تغییر می دهد.

نارسایی اولیه و یا ثانویه آدرنال باعث كاهش تولید DHEAS و در نتیجه كاهش تبدیل محیطی به تستوسترون می شود كه با جایگزینی DHEAS برطرف می گردند.

 

بررسی های آزمایشگاهی

همان طور كه قبلا بحث شد ، تستوسترون به طور نرمال در زنان در سطح كمتری نسبت به مردان قرار دارد؛ در زنانی كه نارسایی واقعی آندروژن دارند این میزان کاهش بیشتر می یابد. متاسفانه آزمایش های در دسترس برای تعیین سطوح تستوسترون فاقد دقت کافی می باشند و تستوسترون توتال آزاد به عنوان انعکاسی از تستوسترون در دسترس در بافت ها فرض می شود ؛ ولی به هر حال اندازه گیری سطوح توتال تستوسترون برای تشخیص كمبود آندروژن كافی است. در زنان، اندازه گیری تستوسترون آزاد برای تشخیص دقیق كمبود تستوسترون لازم است زیرا میزان بیشتری از تستوسترون در زنان در مقایسه با مردان به SHBG متصل می شود. لذا دارو ها و بیماری هایی كه روی سطوح SHBG اثر می گذارند سطوح تستوسترون را در زنان بیشتر از مردان تحت تأثیر قرار می دهند. استرادیول می تواند SHBG را افزایش دهد و برعكس، چاقی، انسولین، هورمون رشد، گلوكوكورتیكوئیدها و آندروژن ها باعث كاهش میزان SHBG می شوند.

سنجش تستوسترون آزاد آنالوگ تقریبا 30 % از تستوسترون آزاد در گردش در زنان را اندازه گیری می كند.

zumoff و همكارانش، كاهش سطوح تستوسترون توتال را با میزان سن مطرح كردند. Labrie و همکارانش نیز نتیجه مشابهی به دست آوردند. با این حال آنها متوجه شدند که تستوسترون توتال بعد از منوپور کاهش نمی یابد.

Burger و همكارانش دریافتند كه تستوسترون توتال، نسبت به میانگین آخرین دوره ی قاعدگی زن، حداقل در طول شش سال پایان قاعدگی تغییر نمی كند.

پیش سازهای آندروژن نیز می توانند به عنوان یك هدایت كننده عمل كنند. پیش ساز اصلی تستوسترون در تخمدان، آندروستن دیون (androstenedione) می باشد كه با سن و تغییرات دوران سیكل نرمال قاعدگی در مقایسه با تستوسترون، كاهش می یابد. اندازه گیری آندروستن دیون قابل اعتماد است لذا می تواند در مواقعی كه نتیجه ی ارزیابی تستوسترون مطمئن نباشد، استفاده شود.

پیش ساز اصلی آندروژن در غده ی آدرنال (DHEA) عمدتاً در فرم سولفائه ی آن (DHEA-S) اندازه گیری می شود كه دارای نیمه ی عمر طولانی تر و همچنین سطوح ثابت تری می شود. در بسیاری از مطالعات، كاهش در سطوح DHEA-S با افزایش سن در زن و مرد مشاهده می شود. Gaay و همكارانش اخیرًا نشان داده اند كه DHEA-S به طور معکوس با سن زنان از 20 تا 49 سالگی كه برای اختلالات جنسی غربالگری شده بودند مرتبط می باشد.

 

الگوریتم تصمیم گیری

پزشكان لازم است قبل از آغاز درمان، به رد كردن علل دیگر علائم، كه اغلب موجب كاهش لیبیدو و كاهش توانمندی هستند، توجه نمایند. متمایز كردن این علائم از افسردگی و یا مشكلات مرتبط بسیار مهم است.

الگوریتم تصمیم گیری برای بررسی اندروژن تراپی در زنان:

س: آیا زن علائم منطبق بر نارسایی آندروژن را دارد؟

ج: اگر پاسخ مثبت است، ارزیابی را شروع كنید.

 

س: آیا توضیح یا علت جایگزینی برای این علائم وجود دارد؟

ج: اگرپاسخ مثبت است ، به تناسب سازمان دهی كنید. اگر نه، بیشتر ارزیابی كنید.

 

س: آیا زن در مساعدترین وضعیت استروژن قرار دارد؟

ج: اگر پاسخ مثبت است ، ارزیابی را ادامه دهید. اگر نه، جایگزینی استروژن را آغاز كنید.

 

س: آیا نمونه آزمایشگاهی زن، كه به طرز مناسبی جمع آوری شده باشد، منطبق بر تشخیص نقص آندروژن است؟

ج: اگر پاسخ مثبت است، ارزیابی را ادامه دهید. نمونه شامل ارزیابی حداقل دو تا از سه نمونه اندازه گیری تستوسترون توتال، تستوسترون آزاد، و گلوبولین متصل به هورمون جنسی (SHBG) می باشد. میزان آندروژن باید زیر صدك 25 توزیع نرمال آن در زنان در محدوده ی سن باروری قرار داشته باشد، اگر نه، درمان های دیگری را شروع یا ارجاع را بررسی كنید.

 

س: آیا نارسایی آندروژن این زن یك علت خاص قابل درمان دارد؟

ج: اگر دارد، علت خاص را درمان كنید، اگر ندارد، یك دوره درمان جایگزینی آندروژن را امتحان كنید.

 

 

آندروژن تراپی

در آمریكا و در بیشتر كشورهای دنیا، هیچ شیوه ی تأیید شده ای برای جایگزین كردن تستوسترون در زنان وجود ندارد. در آمریكا، دارویEstratest TM در دسترس است، این دارو استروژن كونژوگه همراه با متیل تستوسترون است. با این حال، تنها توصیه ی استفاده آن، درمان علائم وازوموتور در طول دوران یائسگی است كه با استروژن تنها كنترل نشده است.

با وجود اطلاعات كافی درباره ی آندروژن ها و با وجود محصولات تأیید شده، برای دهه هاست كه این داروها برای زنان تجویر نمی شود.

Sherwin، با مرور منابع اطلاعاتی پزشكی، نتیجه گیری كرد كه افزودن آندروژن به استروژن جایگزین اثرات مفید افزوده شده ای دارد. یكی از اصلی ترین انتقاداتی كه وارد شده اینست كه اغلب اوقات سطوح آندروژن بالاتر از محدوده فیزیولوژیك بوده است و ممكن است نگرانی از عوارض مصرف دارو را مطرح كند.

برای چندین دهه، درمان جنسی در مردان بر اساس تزریقات داخل عضلانی تستوسترون های طولانی اثر استفاده می شده است و برخی زنان دوزهای كمتری دریافت كرده اند. مشكل این روش اینست كه سطوح تستوسترون برای چندین روز به بالاتر از حد نرمال قبل از كاهش یافتن تدریجی صعود می كنند. در آمریكا، دارو های زیرجلدی برای استفاده در مردان تأیید شده اند، امابه ندرت به كار گرفته شده اند، ولی در انگلستان و استرالیا از این دارو ها بیشتر استفاده می شود . همچنین برخی زنان قرص های زیر جلدی با دوز پایین دریافت كرده اند.

Patch های تستوسترون در مردان برای سال های متوالی استفاده شده است، ولی دوز دارو قابل تغییر نیست و این موضوع در زنان بسیار مهم است.

در روند گسترش ژل های موضعی برای جایگزینی تستوسترون شركت های داروسازی بسیاری فعالیت دارند. این ژل ها ممكن است تحریك پوستی كمتری نسبت به Patch از خود نشان دهند و این قابلیت را دارند كه میزان دارو را بتوان از طریق خون اندازه گیری كرد، كرم های تستوسترون برای سال های بسیاری توسط متخصصین زنان و زایمان تجویز شده اند. این كرم ها وقتی مؤثرند كه مستقیماً بر روی بافت آتروفیك واژن به كار روند، ولی میزان جذب سیستمیك آن، مشخص نیست .

در سال های اخیر DHEA بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است. از جفت عبور می كند، و خطر ویریلیزیشن (virilization) جنین دختر را افزایش می دهد. زنانی كه در سنین پیش از یائسگی ممكن است به مصرف دارو تمایل داشته باشند باید تحت نظارت دقیق قرار گیرند و از نظر حاملگی كنترل شوند.DHEA فراوان ترین استروئید در هر دو جنس مرد و زن می باشد. این موضوع به خصوص در وضعیت یائسگی، به علت تبدیل محیطی اش به استروژن بسیار با اهمیت است.

درمان زنان دارای نارسایی آندروژن هدفی قابل دستیابی است و تجویز آندروژن نتایج خوبی داشته است.

توسط | 1396/10/24 12:31:26 دی 6ام, 1396|اطلاعات پزشکی|بدون ديدگاه

نظر خود را ثبت کنید