پریاپیسم، شناخت و درمان

پریاپیسم عبارت است از نعوظ طولانی مدت بدون تمایلات جنسی.

به طور کلی پریاپیسم به دو دسته ی پریاپیسم با جریان خون بالا و پریاپیسم با جریان خون پایین تقسیم می گردد. درمان پریاپیسم با جریان خون پای ین از موارد اورژانس های پزشکی محسوب شود. پریاپیسم یک وضعیت پزشکی نسبتاً غیر شایعي است که شامل احتقان پاتولوژیک طولانی مدت و یا نعوظ طولانی مدت عضو است که به تمایلات جنسی مرتبط نباشد. این وضعیت هر دو کورپورا را درگیر می کند و به ندرت اجسام اسفنجی را تحت تأثیر قرار می دهد. به طور طبیعی تحریکات عضو می تواند موجب نعوظ رفلکسی گردد. این تحریکات به وسیله ی اعصاب پاراسمپاتیک ساکرال که از سگمان های نخاعی S2-4 که مطابق با مهره های T11-L1 قرار دارند کنترل می گردد.

نقش اعصاب سمپاتیک در ایجاد نعوظ کاملاً مشخص نیست اما تحریک آنها سبب انقباض عضلات صاف اجسام غاری و در نتیجه از بین رفتن نعوظ می شود.

لغت پریاپیسم از لغت پریاپوسبه معنی رب النوع باروری، خوشبختی و باغ های ثمربخش، منشاء گرفته است. همانطور که اشاره شد نوع جریان کم يا ايسكميك که همراه با کاهش شدید تخلیه ی خون وریدی از اجسام غاری است یک اورژانس پزشکی محسوب می شود و ممکن است به تغییرات بافتی غیر قابل برگشت منجر شود. نوع جريان خون بالا يا غير ايسكميك که کم تر شایع است ناشی از اختلال در تنظیم خون ورودی اجسام غاری می باشد که عمدتاً به دنبال تروماهای شریانی اتفاق می افتد. نوعی از پریاپیسم به نام پریاپیسم متناوب وجود دارد که در آن نعوظ های دردناک مکرر و عود کننده دیده می شود. پریاپیسم بدخیم نوع نادری است که ناشی از متاستاز تومورهای سرطانی به عضو می باشد.

اپیدمیولوژی و اتیولوژی

در برخی مطالعات شیوع پریاپیسم 5/1 در هر 000‚100 نفر در سال ذکر شده است که در افراد بالای 40 سال برابر 9/2 در هر000‚100 نفر در سال می باشد. عواملی که می توانند سبب پریاپیسم گردند عبارتند از تزریق داخل کاورنوزال مواد نعوظ دهنده، كم خوني داسي شكل ، درمان های دارویی مرتبط با اختلالات جنسی، عوامل و فاکتورهای عصبی، بیماری های سیستمیک و تروما.

علل پرپاپیسم

1- تزریقات داخل کورپورا (Intracavernosal injection therapy)

در افرادی که از تزریقات داخل کورپورای از مواد ایجاد کننده نعوظ استفاده می کنند. شیوع پریاپیسم در صورت مصرف پروستاگلاندین E1 يك درصد و در صورت مصرف پاپاورین 6 درصد است، که عمدتاً ناشی از مصرف دارو با دوز بالا

می باشد لذا در صورت استفاده از تکنیک مناسب تزریق و افزایش تدریجی دوز دارو می توان از این عارضه جلوگیری کرد.

2- کم خونی داسی شکل Sickle Cell Hemoglubinopathy

این بيماري عمدتاً پریاپیسم از نوع ایسکمیک ايجاد مي كند. هر چند مواردی از پریاپیسم با جریان بالا در این نوع نیز گزارش شده است که علت آن

نامشخص است. پریاپیسم در آنمی داس شکل ممکن است خودبخود بر طرف شود. پریاپیسم بیشتر در حین خواب اتفاق می افتد و کمتر از 3 ساعت طول می کشد. پریاپیسم ناشی از کم خونی داسی شکل معمولاً قبل از بلوغ اتفاق نمی افتد، 42 درصد این افراد ممکن است دچار پریاپیسم گردند. به نظر می رسد علت پریاپیسم ناشی از کاهش فشار اکسیژن و PH به علت خون راکد در کورپوراها و در نتیجه داسی شدن گلبول های قرمز باشد. در این بیماران هموگلوبین F کاهش و پلاکت ها افرایش نشان می دهد. یک چهارم بیماران که دچار پریاپیسم می گردند درجاتی از ناتوانی جنسی نیز دارند.

3- داروها و درمان های دارویی

داروهای مختلفی می توانند باعث ايجاد پریاپیسم گردند که عمدتاً داروهای پایین آورنده پر فشاری خون نظیر گوآنتیدین ، پرازوسین، هیدرالازین و داروهای سايکوتراپیک می باشد. داروهای آنتی سایکوتیک ریسک کم و ثابت شده ای جهت پریاپیسم دارند و از آن دسته داروهای که می توانند باعث پریاپیسم شوند می توان به ترازودون ، تیوریدازین و کلرپرومازین اشاره کرد. بیشتر به نظر می رسد که علت پریاپیسم ایجاد شده توسط داروهای آنتی سایکوتیک ناشی از اثرات آنتا گونیستی و α1آدرنرژیک این داروها باشد و چنانچه برخی از این داروها توأماً مصرف گردند، احتمال پریاپیسم نیز به خاطر اثرات جمعی دارو بیشتر خواهد شد.

گزارش هایی از ایجاد پریاپیسم به دلیل مصرف موضعی و یا از طریق بینی و نیز تزریقات داخل اجسام غاری کوکائین جهت تقویت فعالیت جنسی منتشر شده است. آندروژن ها نیز می توانند باعث پریاپیسم شوند و مواردی از ایجاد پریاپیسم در افرادی که هورمون GnRH و یا مقادیر بالای تستوسترون مصرف کرده اند دیده شده است.

4- فاکتورهای نورولوژیک

در حالات زیر پریاپیسم گزارش شده است: بیماران با تنگی دژنراتیو کانال نخاع کمری، دیسک کمری، بلوک کردن اثر مهار کننده های مرکزی در بیهوشی های عمومی و بیحسی های موضعی.

5- بیماری های سیستمیک و علل متفرقه ی دیگر

در بیماری های زیر پریاپیسم گزارش شده است: آمیلوئیدوز منتشر، بیماری فابری ، آمبولی چربی در افرادی که از طریق وريدي محلول های 20 درصد اینترالیپید دریافت می کنند، اثرات پارادوکس ترومبوآمبولی در مواردی که هپارین و یا وارفارین مصرف شود.

سرطان ها و پریاپیسم

هر چند مکانیسم ایجاد پریاپیسم در سرطان ها نا مشخص است ولی می تواند ناشی از ابتلای گسترده ی عضو توسط سرطان و یا انسداد وریدها به وسیله ی تومور و یا تحریکات مداوم مسیرهای عصبی آوران و وابران اعصاب ایجاد کننده ی نعوظ باشد. تهاجم تومورها عمدتاً به وسیله ی تومورهای مثانه و پروستات و سپس کلیه و دستگاه گوارش می باشد. پریاپیسم در 20 تا 50 درصد متاستازهای سرطاني به عضو مشاهده می شود.

تروما

تروماهای غیر نافذ به ناحیه ی پرینه از جمله تروما به مجرا توسط صندلی دوچرخه سواری و یا نواحی تناسلی می تواند سبب آسیب های شریانی و در نتیجه ایجاد فیستول شریانی با سینوس های وریدی کورپورا گردد که در نهایت پریاپیسم با جریان بالا و غیر ایسکمیک و بدون درد اتفاق می افتد. معمولاً جریان خروجی وریدی در این حالت مشکلی ندارد و کورپوراها از اکسیژناسیون خوبی برخوردار هستند.

پاتوفیزیولوژی

پریاپیسم با جریان کمFlow priapism) (Low: این نوع پریاپیسم شایع ترین فرم پریاپیسم می باشد. با طولانی شدن نعوظ میزان ایسکمی بافتی شدت یافته و پس از 3 تا 4 ساعت نعوظ دردناک می گردد و در پی آن توقف خروج خون وریدی و افزایش فشار در سینوس های وریدي و یا کاهش شدید و یا توقف ورود خون به اجسام غاری اتفاق می افتد که در نهایت به تورم نسجی و تغییرات بافتی در سلول های عضلانی صاف منجر می شود. این نوع پریاپیسم معمولاً در بیداری به وجود می آید اما گاهی در پی تماس جنسی نيز اتفاق می افتد.

پریاپیسم که بیشتر از 24 ساعت به طول انجامد ضایعات سلولی بسیار شدید و نکروزهای گسترده را به همراه خواهد داشت. در مواردی که پریاپیسم بیشتر از 42 ساعت طول بکشد تخریب سلول های اندوتلیال و ایجاد لخته ی داخل اجسام غاری و جایگزینی سلول های عضلانی صاف توسط سلول های مشابه فیبروبلاست و نکروز و در نتیجه ناتوانی جنسی غیر قابل برگشت اتفاق می افتد. در صورت عدم درمان، از بین رفتن نعوظ به آهستگی در طول2 تا 4 هفته ظاهر می شود و به دلیل ضایعات بافتی فرد قادر به ایجاد نعوظ کامل نخواهد بود.

پریاپیسم با جریان بالا (High flow)

این نوع پریاپیسم که غیر ایسکمیک و یا شریانی می باشد از نوع قبل کم تر شایع است و بدون درد می باشد و به علت تروما به ناحیه ی پرینه یا عضو روی می دهد که منجر به غیر قابل کنترل شدن خون شریان ورودی به سینوزوئید های اجسام غاری می گردد و بر خلاف نوع ایسکمیک، این نوع پریاپیسم جنبه ی اورژانسی ندارد و در آن مکانیسم خروج خون از عضو تغییر نکرده است و ایسکمی بافتی نیز اتفاق نمی افتد. عضو در چنین شرایطی سفتی زیادی ندارد و نزدیکی ممکن است امكان پذیر باشد. شدت نعوظ ممکن است با تحریکات جنسی افزایش یابد. شرح حال و معاینه ی دقیق به تشخیص کمک می کند. گازهای خون به دست آمده از اجسام غاری مشابه گازهای خون شریانی و سینوزوئیدهای اجسام غاری است که در نتیجه ی شریان های مارپیچی از مسیر عبور خون حذف شده و خون مستقیماً وارد سینوزوئیدهای می گردد. این پدیده باعث افزایش آزاد شدن نیتریک اکساید و شل شدن عضلات صاف می شود.

تشخیص

پزشکان باید بدانند که بیماران مبتلا به پریاپیسم به علت شرایط پیش آمده دچار اضطراب و ترس می باشند و باید در جهت تخفیف این علائم تلاش نمایند. شرح حال و معاینه ی دقیق، پزشک را به تشخیص هدایت خواهد کرد. آزمايشات انجام شده بر روي در شرح حال باید به درمان دارویی، تروما و بیماری های که می تواند زمینه ساز پریاپیسم باشد توجه نمود. وجود یا عدم وجود درد، علامت خوبی جهت تفکیک دو نوع پریاپیسم با جریان کم و یا زیاد از يكديگر است. چنانچه درد وجود نداشته باشد معمولاً اضطراب و بیقراری مریض نیز کمتر است. این بیماران ممکن است حتی روزها و یا هفته ها بعد از جراحت اولیه به پزشک مراجعه نمایند.

در معاینه ی بالینی باید به سفتی اجسام غاری و نرم بودن حشفه توجه نمود. تست های تکمیلی تشخیصی شامل بررسی تکمیلی سم شناسی ادرار مي باشد برای مصرف داروهای سایکولوژیک و یا متابولیت های کوکائینی در مواردی که شرح حال مبهم باشد کمک کننده است. آزمایش کامل ادرار، شمارش رتیکولوسیت و گلبول های قرمز و سفید و شمارش پلاکت ها ممکن است به تشخیص کمک کنند. انجام آسپیراسیون اجسام غاری و مشاهده ی رنگ و غلظت خون آسپیره شده و یا بررسی گازهای خونی آنها شامل Pco2، Po2، PH و سونوگرافی داپلر عضو نیز در بررسی ها می تواند کمک کننده باشد. در پریاپیسم با جریان کم میزان اکسیژن نمونه ی آسپیره شده از عضو پایین و مقدار Co2 بالا و PH نیز پایین تر از طبیعی می باشد. در نوع پریاپیسم با جریان بالا رنگ خون آسپیره شده قرمز روشن بوده و در سونوگرافی داپلر ممکن است شریان اجسام غاری متسع و یا تشکیل کپسول کاذب در ناحیه ی فیستول سینوزئیدال شریانی مشاهده شود.

باید توجه داشت هنگامی که نتوان نوع پریاپیسم با جریان بالا و جریان پایین را از هم تفکیک کرد، چنانچه شستشوی اجسام غاری با تزریقات داروهای سمپاتومیمتیک داخل اجسام غاری نظیر (فنیل افرین) موفقیت آمیز نبود، انجام سونوگرافی ضرورت پیدا می کند. در موارد احتمال اختلالات هموگلوبین انجام الکترفورز هموگلوبین نیز پیشنهاد می شود.

درمان

مدت زمان انسداد وریدی در پریاپیسم ارزش بسیار مهمی در پیش آگهی بهبود خود به خود نعوظ دارد. همیشه درمان نگهدارنده و یا درمان های دارویی باید قبل از اقدامات جراحی صورت گیرند. کاهش فوری فشار داخل اجسام غاری در نوع پریاپیسم با جریان کم از اهمیت ویژه ای برخوردار است. درمان بر اساس اتیولوژی ایجادکننده ی پریاپیسم متفاوت می باشد. در بیمارانی که پریاپیسم به دلیل بیماری آنمی داسی شکل نمی باشد اقدامات اولیه به صورت آنستزی موضعی از طریق بلوک عصب دور سال، بلوک حلقوی دور عضو و یا بیهوشی عمومی مفید می باشند. بهتر است همزمان با آسپیراسیون، در صورت عدم منع پزشکی جهت تشخیص و درمان اقدام به تزریق داروهای سمپاتومیمتیک نمود که از این طریق باعث می شود جریان خون ورودی نیز کاهش یابد، ضمن آن که با آسپیراسیون و شستشوی اجسام غاری توسط محلول سالین به علت خروج خون از فشار داخل اجسام غاری کاسته می شود. فنیل افرین به عنوان یک داروی تزریقی داخل اجسام غاری برای بهبود پریاپیسم به طور گسترده استفاده می شود.

افزایش گذرای فشار خون را باید وقتی که از داروهای سمپاتومیمتیک استفاده می کنیم در نظر داشته باشیم و از این جهت بیمار را باید کنترل نمود. به دلیل اثرات قوی و اختصاصی مواد تحریک کننده ی α1 آدرنرژیک و نبودن اثرات تحریکی β1، احتمال ظهور آریتمی و دردهای قفسه ی سینه در بیماران وجود دارد. اکثر پریاپیسم ها با جریان کم که در کم تر از 12 ساعت مراجعه نموده باشند به آلفا آگونیست ها پاسخ می دهند. معمولاً از 1/0 سی سی در دقیقه از محلول mg500 در سی سی فنیل افرین تا جمع حداکثر دوز تزریقی 1 میلی گرم استفاده می شود. چنانچه تا 20 دقیقه پس از تزریق پاسخ لازم مشاهده نشد، می توان درمان های بعدی را شروع کرد. اگر از شروع پریاپیسم بیشتر از 72 ساعت گذشته باشد انتظار تأثیر درمان های دارویی فوق چندان وجود ندارد. در صورت عدم تأثیر درمان دارویی از روش های جراحی برای بر طرف نمودن پریاپیسم استفاده مي شود، که در این روش ها با استفاده از شانت، جریان خون ورودی به اجسام غاری را به بیرون هدایت می کنند.

در مان به روش جراحی

انواع درمان های جراحی عبارتند از:

1- شانت دیستال اجسام غاری به جسم اسفنجی

2- شانت پروگزیمال در صورت عدم تأثیر شانت دیستال

3- شانت ورید سافن.

در بیمارانی که مبتلا به آنمی داسی شکل هستند پریاپیسم را می توان با تزریق مایعات داخل وریدی و مسکن های دارای مواد مخدر و اکسیژناسیون خوب و کافی و تعویض خون درمان نمود.

درمان پریاپیسم با جریان بالا (شريانی)

در این نوع پرياپيسم درمان عمدتاً به صورت اقدامات نگدارنده خواهد بود و بیشتر در جهت حفظ فعالیت جنسی می باشد. اقدامات مکانیکی شامل کمپرس خارجی برای کاهش جریان خون شریاني و استفاده از یخ موضعی در اطراف عضو به منظور افزایش فعالیت اعصاب سمپاتیک می باشد. در صورت عدم تأثیر

می توان از روش های جراحی، دارویی یا رادیولوژیک استفاده نمود. همچنین ورزش می تواند جریان خون را به طرف عضلات سرین هدایت کند که این امرموجب کاهش نعوظ مي گردد. درمان دارویی و يا جراحی موفقیت زیادی در بهبود ی پریاپیسم با جریان بالا و حفظ توانایی جنسی ندارد. پیش آگهی درمان بسیار خوب است و حتی وقتی که پریاپیسم برای ماه ها باقی مانده باشد برگشت به نعوظ طبیعی اغلب امکان پذیر است. استفاده از آمبولیزاسیون سوپر سلکتیو شریان های ضایعه دیده به منظور انسداد منشاء ورودی خون شریانی ممکن است تا 80 درصد سبب حفظ توانایی جنسی فرد گردد.

عوارض درمان

عوارض زودرس بیشتر ناشی از تزریق ترکیبات αآدرنرژیک می باشد که شامل سردرد، طپش قلب، افزایش فشار خون و آريتمی های قلبی است. لذا در زمان درمان با چنین داروهایی لازم است علائم حیاتی کنترل گردد. عوارض دیگر شامل جراحت مجرا و فیستول مجرا به پوست یا مجرا به اجسام غاری ناشی از سوزنی که به طور نا مناسب جهت تخلیه خون به کار رفته است و نیز خونریزی و عفونت می باشد. عوارض پریاپیسم های با جریان بالا معمولاً ثانویه به آمبولیزاسیون از طریق آنژیوگرافی است. عوارض دیر رس درمان عمدتاً به دنبال ضایعات ایسکمی در اجسام غاری و ایجاد فیبروز آنها است که می تواند منجر به اختلال در نعوظ گردد، بنابراین تخلیه ی سریع خون در نوع پریاپیسم با جریان کم مهمترین راه جلوگیری از فیبروز است.

پریاپیسم متناوب (Recurrent or Stuttering Priapism)

این نوع پریاپیسم در بیماران مبتلا به کم خونی گلبول های داسی شکل غیر شایع نمی باشد و در قفقازی ها نیز مشاهده می شود. مکانیسم این نوع پریاپیسم مشخص نیست. برخی بیماران نعوظ های شبانه طبیعی دارند که مطرح کننده ی منشاء نورولوژیک آن می باشد. همچنین این نوع پریاپیسم می تواند در پی پریاپیسم با جریان کم نیز اتفاق افتد. برای درمان از پروسیکلیدین 10 میلی گرم در شب و یا 5 میلی گرم سه بار در روز می توان استفاده کرد. (هر چند در تجویز دارو ممکن است عوارض مشابه آتروپین مشاهده گردد که در برخی مواد مشکل ساز می شود). از دارو های کونکوردین، پروتریپتیلین، کلونازپام و فنیل پروپانوکامین نیز می توان استفاده کرد. نعوظ های طولانی راجعه در بیماری سلول های داسی شکل به وسیله ی استیل بسترول و یا آنالوگ های آزاد کننده ی هورمون گنادوتروپین کنترل می شود. ولی مصرف طولانی مدت آنها می تواند سبب آتروفی بیضه ها گردد. پریاپیسم هایی که در افراد مبتلا به بیماری سلول های داسی شکل اتفاق می افتد ممکن است مراقبت های پزشکی لازم یا تجویز مقدار مناسب اکسیژن و احتمالاً تعویض خون را نیاز داشته باشد.